Fisioterapia para Disfunção Digestiva | Caso Clínico

 

Exemplo de Caso Clínico com a atuação cinético-funcional voltada para o movimento.

 

Paciente, sexo feminino, 22 anos.

Anamnese

Queixa principal: Distensão Abdominal; percebe as distensões após as refeições, porém sem um padrão regular, ou seja, determinados alimentos ora provocam a distensão e ora não geram desconfortos; além da distensão (visível também por fotografias trazidas pela paciente), também se queixa de inchaço, caracterizando o “bloating“, que é apenas a sensação do paciente sem necessariamente haver uma distensão visível.

Queixas secundárias: dor lombar e desconforto nas cristas ilíacas durante as distensões abdominais.

Paciente encaminhada pela Endocrinologista responsável pelo tratamento da condição envolvendo a glândula tireóide (Tireoidite de Hashimoto),

História de vida

  • Nasceu de cesariana aos 8 meses e não mamou.
  • Desenvolvimento motor normal segundo a mãe.
  • Refluxo gastroesofágico quando bebê.
  • Diagnóstico de intolerância à lactose na 1ª infância, sendo superado por volta dos 4 anos.
  • História de uso recorrente (semestralmente) de antibióticos devido a infecções de ouvido e garganta.
  • História de alergias (rinites sucessivas) e episódios esporádicos de asma.
  • Diagnóstico de Tireoidite de Hashimoto desde adolescente.
  • Sobre a alimentação atual, em breve relato: é possível verificar uma presença considerável dos famosos FODMAPs (Oligossacarídeos, Dissacarídeos, Monossacarídeos e Polióis Fermentáveis) – carboidratos não digeridos pelo trato digestivo humano; toda essa variável será analisada e sofrerá influências do profissional nutricionista.

Na escala subjetiva de desconforto com Distensão Abdominal (0 a 6; 0 = sem distensão e 6 = distensão máxima já percebida), assinalou o número 4; vale ressaltar que a paciente foi avaliada 2 horas após o almoço.

Exame físico

A medida objetiva de circunferência abdominal com cinto específico (que se adapta à pressão da pele sem interferir no tônus abdominal) foi realizada a fim de servir de parâmetro objetivo comparável com a medida subjetiva da escala de desconforto.

A avaliação da resposta muscular aos padrões respiratórios específicos demonstrou a perda da capacidade de assumir voluntariamente um padrão abdominal e/ou torácico; além disso, foi observado um leve sinal de Hoover (utilizado como indicativo de déficit de mobilidade diafragmática pela Fisioterapia Respiratória).

A avaliação da queixa envolvendo a coluna lombar concluiu de forma clara que a paciente está enquadrada no grupo de pacientes com déficit no controle motor, segundo as indicações dos últimos guidelines e recomendações da CIF.

Síntese

Condição classificada como Distensão Abdominal Funcional (DAF), onde há uma mistura de causas “químicas e físicas” (centrais e periféricas) e psicológicas; as contribuições químicas (alimentação e equilíbrio de microbiota digestiva) serão avaliadas e tratadas conjuntamente por profissional Médico Gastroenterologista especialista em condições funcionais e por profissional Nutricionista Funcional; as contribuições físicas serão abordadas pela Fisioterapia, sendo a reeducação muscular pós-prandial a conduta inicial adotada (para servir também como medida avaliativa da contribuição desta variável para a condição geral); vale ressaltar que essa pode ser a principal variável que determina as queixas da paciente, pois é possível que a DAF seja, agora, apenas consequência de uma hipersensibilidade visceral associada à um padrão automatizado de resposta descoordenada dos músculos toracoabdominais após as refeições; as contribuições psicológicas serão avaliadas por profissional Psicólogo(a), a fim de detectar se há, pelo menos a princípio, qualquer relação entre esses dois sistemas;

Diante da possibilidade de Alterações de Controle Motor no nível torácico, abdominal e pélvico evidenciadas para pacientes com diagnóstico de DAF, atribui-se inicialmente as queixas secundárias de dor lombar e desconforto nas cristas ilíacas (que só aparecem durante as distensões abdominais) a uma consequência possível, sendo mais “prudente”, focar o tratamento na DAF, a fim de melhorar também essas condições; além da possibilidade de influência direta pela via da alteração de controle motor, também é possível haver influência do mecanismo envolvendo a dor e contratura referida nos músculos diante de uma disfunção visceral.

Condutas

Primeiramente, foi realizada uma conversa abordando os mais recentes entendimentos acerca da condição da paciente, com o objetivo de educá-la e esclarecer o processo terapêutico.

Foi realizada a sessão com foco na cinesioterapia para reeducação muscular pós-prandial que a paciente realizará ao longo de uma semana após as refeições que repercutirem com DAF; além disso, por orientação nutricional, a paciente manterá a mesma alimentação que já vem realizando, a fim de, durante a semana seguinte ao atendimento de Fisioterapia, ser possível observar apenas a ação da cinesioterapia sobre a influência mecânica nas DAFs.

Evolução

Uma semana após o encontro (no mesmo horário – 2 horas após o almoço), foi realizado contato com a paciente que assinalou o número 1 na escala subjetiva de desconforto com Distensão Abdominal; além disso, relatou que todos os episódios de DAF puderam ser controlados com a cinesioterapia e que não houve queixa de dor lombar ou nas cristas ilíacas.

A paciente será reavaliada presencialmente daqui a uma semana; após o encontro, atualizarei o caso clínico com os desfechos observados.

 

Atualização

A paciente retornou após duas semanas da avaliação e 1º atendimento. Vale lembrar que nesse período não foram realizadas mudanças nos aspectos químicos que participam da Distensão (alimentação, microbiota, modo de preparo de alguns alimentos, temperos específicos etc), a fim de avaliarmos apenas as influências “mecânicas” sobre a Distensão Abdominal Funcional.

Reavaliação

Durante a reavaliação, realizada no mesmo dia da semana e mesmo horário (2 horas após o almoço), os seguintes dados foram coletados:

  • escala subjetiva de DAF (0 a 6) – a paciente relatou o número 1;
  • medida de circunferência abdominal com cinto específico – mostrou redução de 2,4cm em relação à medida anterior;
  • padrões respiratórios específicos – a paciente foi capaz de alternar entre os padrões respiratórios solicitados, mostrando uma evolução considerável na capacidade de tomar consciência da ativação de intercostais, diafragma e parede abdominal;
  • a paciente relata não ter havido mais episódios de dor lombar durante as duas semanas.

Condutas

Inicialmente, foi utilizada a técnica de liberação manual do diafragma (conduta já validada para melhorar mobilidade diafragmática e bastante utilizada em diversos métodos de terapia manual e Fisioterapia Respiratória, como é possível observar nesse trabalho do colega Taciano Rocha.

Em seguida, foram utilizados exercícios de controle motor, visando reestabelecer especificamente a organização das respostas musculares em relação a duas funções essenciais e que se mostraram perturbadas: organização muscular para o bom funcionamento do sistema de movimento e resposta muscular adequada após as refeições (vale salientar que, normalmente, é a “briga” entre essas duas necessidades que traz as maiores dificuldades para tais casos).

Por último, foram realizados os avanços na cinesioterapia específica para o momento após as refeições, aprimorando os exercícios que já haviam sido iniciados no 1º atendimento.

Encaminhamento

Como as queixas digestivas foram amenizadas com as condutas, agora o objetivo passa a ser normalizar possíveis fatores químicos que ainda influenciem nas DAF. Para isso, a paciente foi encaminhada a uma das Nutricionistas que trabalham em parceria comigo, a fim de avaliar e atuar sobre essas variáveis (alguns exemplos -> alimentação – excesso de fermentadores?, microbiota – vários fatores na história da paciente podem ter levado a um desequilíbrio desses microorganismos, modo de preparo de alguns alimentos – excesso de liquidificador? etc).

Vale salientar que se houver qualquer necessidade de avaliação da gastroenterologia, será realizado o encaminhamento. Um exemplo dessa necessidade seria a manutenção ou recidiva de algum sintoma digestivo. Fazendo um adendo de uma ferramenta nova da gastroenterologia e que tem se mostrado muito útil para identificação das possíveis intolerâncias aos principais carboidratos e possíveis supercrescimentos bacterianos são os “testes de H2 expirado”, diminuindo a necessidade e incômodo de realizar os testes clássicos laboratoriais e expandindo o leque de possibilidades de investigação (vale a pena saber se na sua cidade já existe algum médico usando esses testes).

 

A paciente será reavaliada novamente dentro de 3 semanas, então voltarei a atualizar o caso por aqui!

 

Nota final

Enfim, espero que tenha clareado um pouco como a Fisioterapia pode auxiliar pacientes com queixas digestivas e musculoesqueléticas associadas.

A esse processo terapêutico associado (disfunções digestivas e musculoesqueléticas) dedico meus estudos, pesquisas e atendimentos na Fisioterapia há alguns anos e atualmente tenho o prazer de trabalhar e pesquisar junto à equipe de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFPE, o que possibilita uma interação direta e grandes oportunidades de atualização; todo esse trabalho seria extremamente compensado se um dia eu pudesse ver a nossa profissão inserida em mais um campo de atuação – a Fisioterapia para disfunções digestórias.

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