História da Abordagem Escapular em Pessoas com Dor no Ombro

Este é um texto que complementa e explora os detalhes da argumentação do vídeo “Discinesia Escapular e Dor no Ombro”.

 

As motivações por trás da pesquisa de problemas no ombro

É importante saber que uma parte considerável dos pacientes que dão entrada em clínicas de fisioterapia e consultórios são pacientes com disfunção do ombro, sua prevalência é alta, atingindo de 15% à 25% dos pacientes (Nove-Josserand et al., 2005).

Mesmo sendo uma população de alta prevalência, os efeitos dos tratamentos e seus resultados comparativos ficaram por um tempo carentes de explicação. Comumente a correlação entre dor no ombro e sinais clínicos era feita através da presença de sinais de degeneração na articulação ou nos tendões do ombro. Isso levou a alguns pesquisadores nos anos 90 e início do século XXI iniciarem pesquisas sobre como a biomecânica e o funcionamento do ombro influenciava nas síndromes dolorosas do ombro. Naquele momento, acreditava-se que as síndromes dolorosas do ombro teriam alguma relação com uma estrutura chamada manguito rotador.

As abordagens nas síndromes dolorosas através da Fisioterapia envolvia um conjunto de procedimentos que passavam por medidas analgésicas, anti-inflamatórias e exercícios. Após alívio da dor e redução do processo inflamatório agudo, os exercícios para ganho de amplitude de movimento e melhora da flexibilidade dos músculos rotadores laterais e mediais do ombro eram inseridos progressivamente. Na fase final do plano de tratamento, ganho de força dos músculos rotadores do ombro que, aparentemente tinham papel fundamental na estabilidade e depressão da cabeça umeral. Os exercícios proprioceptivos deviam prover um aferência apropriada, determinando o equilíbrio das forças agonista e antagonista durante função do ombro. Estas abordagens não pareciam ser suficientes para resolução das questões relacionadas com o ombro, iniciaram as teorias das influências escapulares nas síndromes dolorosas do ombro. (Metzker, 2010)

 

Como a escápula entrou no jogo?

Sendo assim, a ativação muscular escapular foi examinada como uma fonte potencial de desenvolvimento de sintomas em rupturas no manguito rotador. Kelly e colegas (2005) descobriram que os pacientes assintomáticos com rupturas no manguito rotador tinham atividade do subescapular significativamente maior durante atividades de rotação interna e menor ativação do trapézio superior durante as atividades de transporte do que pacientes sintomáticos. Além disso, os pacientes sintomáticos apresentaram ativação do músculo supra-espinhal, infra-espinhal e trapézio superior significativamente maior que os pacientes assintomáticos, estas mensurações foram feitas via EMG. Além disso, a cronicidade da dor, mas não a intensidade, parece ser um fator relacionado a menor excitabilidade (Ngomo et al., 2015) da representação do músculo infraespinhoso no córtex motor, tanto que, indivíduos com tendinopatia do manguito rotador apresentam assimetria inter-hemisférica do limiar de ativação motora do infraespinhoso.

A partir desses achados como estes, algumas abordagens fisioterapêuticas do século XXI nas síndromes dolorosas do ombro focaram principalmente no fortalecimento do manguito rotador e melhor controle motor escapular, tomando como base esta aparente relação entre ativação muscular da cintura escapular, degeneração do manguito rotador e dor no ombro. No entanto, para direcionar de alguma forma o tratamento seria necessário criar um método de avaliação que ajudasse a conduzir a correção escapular e para tal missão foi criada o teste de discinese escapular.

A discinese escapular é caracterizada pela cinemática alterada da escápula durante os movimentos do membro superior, sendo até então apontada como um dos fatores predisponentes às lesões no complexo articular do ombro. Sendo a presença ou ausência da discinese escapular determinada durante um exame clínico constituído por inspeção estática e dinâmica da posição escapular (Bley et al., 2016) .

 

Onde se deu a confusão?

No entanto, analisar visualmente para verificar se existe maior tensão em um ou outro músculo abre uma brecha bem perigosa para viés, afinal, os artigos usaram de EMG verificar a ativação muscular e a avaliação visual pode confundir o examinador, alteração do movimento pode não indicar necessariamente pouca ativação muscular. A conexão teórica entre discinese e patologia de ombro foi amplamente aceita sem evidências claras se tais conexões existem.

Burkhart (1992) propôs a teoria de que a cinemática glenoumeral normal pode ser preservada mesmo com lesão do manguito rotador, desde que o controle motor seja mantido. O tamanho da lesão é menos importante do que a localização dela em termos de força e preservação cinemática. A cinemática glenoumeral anormal pode ser um fator precipitante para o desenvolvimento de sintomas.

 

Nem tudo está perdido para a escápula

 

 

“a presença de discinesia escapular indicou um risco 43% maior de um evento de dor no ombro ao longo de um acompanhamento de 9 a 24 meses de atletas assintomáticos”

 

 

Existe moderada evidência de que o tratamento centrado na cintura escapular, em comparação com outros tratamentos fisioterapêuticos, seria efetivo na melhora da força muscular escapular em pacientes com dor subacromial (Reijneveld et al., 2017). Apesar de que uma revisão mostrou que as evidências ainda são insuficientes para endossar ou refutar a efetividade desses exercícios (Shire et al., 2017). 

Além disso, talvez algumas populações específicas possam se beneficiar do teste de discinese. A presença de discinesia escapular indicou um risco 43% maior de um evento de dor no ombro ao longo de um acompanhamento de 9 a 24 meses de atletas assintomáticos (Hickey et al., 2017).

Sendo assim, não há porque não incluir os exercícios de controle motor na tentativa de melhorar e prevenir a dor, a função e a amplitude de movimento (Haik et al., 2016).

Talvez a chave para o tratamento das síndromes dolorosas do ombro seja ampliar o nosso entendimento de como esta estrutura funciona como um todo, não descartando tudo que já é conhecido, mas adicionando conhecimentos, que incluem controle motor e evolução do movimento humano.

 

Exploramos um pouco mais sobre novas soluções para a avaliação e a prescrição de movimento nos seguintes vídeos.

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Referências do texto

Nove-Josserand L, Walch G, Adeleine P, Courpron P. Effect of age on the natural history of the shoulder: a clinical and radiological study in the elderly. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005; 91: 508-14

Kelly BT, Williams RJ, Cordasco FA, et al. Differential patterns of muscle activation in patients with symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:165–71

Bley AS, Lucareli PRG, Marchetti PH. Discinese escapular: revisão sobre implicações clínicas, aspectos biomecânicos, avaliação e reabilitação. Rev CPAQV – Cent Pesqui Avançadas em Qual Vida. 2016;8(2):1-10.

Burkhart SS. Flouroscopic comparison of kinematic patterns in massive rotator cuff tears. A suspension bridge model. Clin Orthop Relat Res 1992;284:144–52

Reijneveld EAE, Noten S, Michener LA, Cools A, Struyf F. Clinical outcomes of a scapular-focused treatment in patients with subacromial pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med. 2017;51(5):436-441. doi:10.1136/bjsports-2015-095460.

Metzker, CAB. Tratamento conservador na síndrome do impacto no ombro. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 23, n. 1, p. 141-151, jan./mar. 2010.

Hickey D, Solvig V, Cavalheri V, Harrold M, Mckenna L. Scapular dyskinesis increases the risk of future shoulder pain by 43% in asymptomatic athletes: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017 Jul 22. pii: bjsports-2017-097559. doi: 10.1136/bjsports-2017-097559. [Epub ahead of print]

Shire AR, Stæhr TAB, Overby JB, Bastholm Dahl M, Sandell Jacobsen J, Høyrup Christiansen D. Specific or general exercise strategy for subacromial impingement syndrome-does it matter? A systematic literature review and meta analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):158. doi:10.1186/s12891-017-1518-0.

Haik MN, Alburquerque-Sendín F, Moreira RFC, Pires ED, Camargo PR. Effectiveness of physical therapy treatment of clearly defined subacromial pain: a systematic review of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2016;50(18):1124-1134. doi:10.1136/bjsports-2015-095771.

Ngomo S, Mercier C, Bouyer LJ, Savoie A, Roy J-S. Alterations in central motor representation increase over time in individuals with rotator cuff tendinopathy. Clin Neurophysiol. 2015;126(2):365-371. doi:10.1016/j.clinph.2014.05.035.

 

Referências do vídeo

Plummer HA, Sum JC, Pozzi F, Varghese R, Michener LA. Observational Scapular Dyskinesis: Prevalence in Patients With Shoulder Pain. J Orthop Sport Phys Ther. July 2017:1-25. doi:10.2519/jospt.2017.7268.

Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, Ring D. A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg. 2014 Dec;23(12):1913-21.

McQuade KJ, Borstad J, Oliveira AS. A critical and theoretical perspective on scapular stabilization: what does it really mean, and are we on the right track? Physical Therapy, published online feb. 4, 2016. doi 10.2522/ptj.20140230

Hoffman J, Gabel P. Expanding Panjabi’s stability model to express movement: A theoretical model. Med Hypotheses. 2013;80(6):692-697. doi:10.1016/j.mehy.2013.02.006.

Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, et al. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the ‘scapular summit. Br J Sports Med;47:877–885, 2013.

Kibler WB, Sciascia A, Wilkes T. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder injury. J Am Acad Orthop Surg 2012;20:364–72.

Struyf, F., et al., Does scapular positioning predict shoulder pain in recreational overhead athletes? Int J Sports Med, 2014. 35(1): p. 75-82.

McClure, P., et al., A clinical method for identifying scapular dyskinesis, part 1: reliability. J Athl Train, 2009. 44(2): p. 160-4.

Uhl TL, Kibler WB, Gecewich B, Tripp BL. Evaluation of clinical assessment methods for scapular dyskinesis. Arthroscopy. 2009;25(11):1240-1248.

 

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